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[ 保險 ] 無健保就醫 理賠「保」得住 日期: 20061101

沒有健保的民眾,就醫往往必須付出比較高額的醫療費用,一般商
業醫療險不見得願意理賠,引發很多糾紛。金管會昨(31)日宣布
,如果民眾以非健保身分就診,保險公司必須至少給付65%以上的
理賠金。

金管會表示,從明年1月1日開始,新銷售的保險單就應該按照新的
示範條款來辦理;新送審的保險商品,在金管會發布此命令後,應
按照新修正的示範條款來送審。

至於明年1月1日前已經銷售的醫療險有效契約,如果保險期間超過
一年者,仍然按照舊有的契約條款辦理,不適用新的規定。金管會
發言人張秀蓮表示,主要是因為這些長期醫療險契約,費率早就已
經至於保險期間在一年以下者,依從新從優原則辦理。

金管會表示,目前的住院醫療險示範條款,各項理賠給付的契約約
定,是建立在「人人都投保全民健保」的假設上,因此,費率比較
低,也沒考慮到可能有人沒有投保全民健保、或以非健保身分就醫

現行全民健保制度中的總額給付制度,民眾迭有以非健保身分就診
的情況,大多數保險公司並未在保單條款中約定理賠方式,造成很
多理賠不透明、或對保戶不利的情況。

金管會最近邀請壽險公會、學者專家、專業醫師等,重新修正「住
院醫療保險單示範條款(實支實付型)修正案,增列了一條「醫療
費用未經全民健保給付之處理方式」,要求保險公司一定要在契約
中明訂,如果保戶未以健保身分就醫時的理賠方式。

金管會表示,參酌目前很多保險公司實際理賠時,約支付保戶理賠
金額的65%至75%額度,因此,在保單條款中加入「不得少於保戶實
際支付各項費用之65%」來處理。

住院醫療保險單示範條款從86年6月訂定至今,已有八年多沒檢討
,鑑於健保總額給付制實施,間接改變保戶就醫行為,造成部分保
險公司與保戶於給付金額認定爭議,為減少糾紛,決定修正示範條
款。

【2006/11/01 經濟日報】



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